Prof.Dr. Ali Kemal Us Ortopedi ve Travmatoloji Profesörü

     Kalça Artroplastisi

KALÇA ARTROPLASTİSİ

Kalça artroplastisi, kalça artritine bağlı ortaya çıkan ağrı durumunda yapılan ve sonuçları çok iyi olan bir cerrahi yöntemdir. Bu hastalarda artrite yönelik tüm cerrahi dışı yöntemler denendikten sonra son çare olarak artroplastiye başvurulur. Sonuçları en az 10 yıl takip edilen hasta gruplarında başarı oranlarının %90’ın üzerinde olduğu görülmektedir.

Kalça artroplastisinde temel olarak yapılan işlem artritik kıkırdak ve kemik kısımlarının çıkarılarak yerine metal kısımlar ve dayanıklı polietilenden oluşan yeni eklem yüzlerinin oluşturulmasıdır. Hastalar yaklaşık olarak bir hafta kadar hastanede tutulur ve yürüme, günlük işlerin yapılabilmesi ile ilgili eğitimler verildikten sonra taburcu edilir. Taburculuk sonrası 4-6 hafta kadar koltuk değneği veya yürüteçle sonrasında ise bağımsız yürüme tavsiye edilir.

Kalça artroplastisinde hastanın konforunu arttırabilmek amacıyla birçok cerrahi yöntem geliştirilmiş, sistemin dayanıklılığını ve ömrünü uzatmak amacıyla pek çok farklı metal, seramik veya polietilen kullanılmıştır. Hangi cerrahi yöntemin ya da hangi malzemenin daha iyi olacağına hastaya ait faktörler ve hekimin eğitimine göre karara verilmelidir.

Kalça Artritinin Özellikleri

Artritin en basit tanımlaması eklem enflamasyonudur. Eklemde enflamasyona yol açabilecek pek çok rahatsızlık eklem yüzlerinde kalıcı hasara ve sonuçta artrite sebep olur.

Eklem kıkırdağı normalde çok pürüzsüz ve kaygan bir yüzeydir. Artrite bağlı kıkırdakta hasar meydana gelince incelme, pürüz oluşumu ve kemiğe kadar inen çatlaklar ortaya çıkar. Kıkırdak tamamen bozulur veya sıyrılırsa kemikler birbiri ile sürtünmeye başlar. Kıkırdak hasarı durumunda eklemin kayganlığı azalır ve ileri derecede artritlerde eklem hareketleri kısıtlanır, eklemden ses gelmeye başlar.

Artritte hastayı rahatsız eden temel şikâyet ağrıdır. Ağrı özellikle aktivite ve yük verme ile artar, istirahatla genellikle rahatlar.

Kalça artriti olan hastaların yaklaşık %80’inde uyluk ya da kasık ağrısı vardır. Kalça yan tarafında veya arkasında ağrıda olabilir. Bazen kalçada hiç şikâyet yoktur ağrı diz iç kısmında olabilir. Hastalar yürürken artritik tarafa doğru eğilerek yürürler.

Kalça Artritinde Risk Faktörleri

Artritin bazı formları ailesel geçiş gösterir. Kalıtım yöntemi tam olarak ortaya konamamıştır. Şişmanlık ve diz artriti arasında anlamlı bir ilişki vardır ancak kalça artriti için aynı ölçüde bir bağlantı varlığı net olarak ortaya konmamıştır.

Kalça artriti yanında kalça osteonekrozu da kalça artroplastisi için önemli sebepler arasındadır. Osteonekroz için risk faktörleri ise aşırı alkol tüketimi, kortizon kullanımı, çeşitli tıbbi rahatsızlıklar (orak hücreli anemi gibi), ciddi kalça travması ve kan pıhtılaşma bozukluklarıdır.

Tanı

Öncelikle hastanın şikâyetleri dinlenmeli ve iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Bundan sonra eklemin direkt röntgen filmleri istenmelidir. Ayakta çekilen filmler daha çok bilgi verir. Röntgen filmlerinde artrite bağlı pek çok bulgu olur. Eğer direkt grafilerden yeterli bilgi edinilememişse MRG ya da CT kullanılarak ayrıntılı araştırmalar yapılabilir.

İlaç Tedavisi

Öncelikle romatoid artrit gibi enflamatuar artritlerin enflamatuar olmayan artritlerden ayırt edilmesi gerekir. Tüm artritlerde bir miktar enflamasyon olmakla birlikte gerçek enflamatuar artritlerde ilaç tedavisi oldukça etkindir. Bu tür artritlerin takip ve tedavisi romatologlar tarafından yürütülür. Bu hastalarda kullanılacak ilaç tedavileri artroplastilerin geciktirilmesini sağlar.

Enflamatuar olmayan artritlerde de bazen ağızdan alınan ilaçlar etkin olur. Ancak pek çok hastada hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın ağrı devam eder. Yan etkilerinin ciddi ve çok olması sebebiyle narkotik ilaç kullanımından sakınmak önemlidir. Narkotikler daha çok ameliyat sonrası erken dönemde ağrı kesmek amacıyla kullanılırlar. Hasta eğer narkotik analjezik kullanımını gerektirecek kadar şiddetli ağrı söz konusu ise ilaç yerine ameliyat önerilmelidir.

Egzersiz

Egzersizin kalça artritine yol açtığı gösterilmediği gibi, kalça artritinde egzersizin hastaya faydası da gösterilmiş değildir. Ancak yapılacak egzersizlerin genel fiziksel sağlık açısından faydası vardır. Fiziksel olarak iyi durumda olan kişilerin vücutta artritin yol açacağı problemlerle daha kolay baş edebileceği bilinmektedir. Aynı şekilde fiziksel olarak iyi durumda olan hastaların ameliyat sonrası dönemde iyileşme süresi çok daha kısadır.

Kalça Artroplastisi Hangi Hastaya Yapılmalıdır?

Kalça ağrısı durumunda ameliyat kararı vermeden önce çeşitli ilaçlarla, enjeksiyonlarla ağrı geçirilmeye çalışılmalı çeşitli egzersiz programları hastaya önerilmeli, aktivite modifikasyonları ve kilo kontrolü yapılmalıdır.

Kalça artroplastisi ameliyatı yaşam kalitesini arttırmaya yönelik bir ameliyattır. Hastanın günlük yaşamını önleyen ya da hayatta keyif aldığı işlevleri yapmasını engelleyen kalça ağrısı varlığında ameliyat planlanmalıdır.

Nadiren artrite bağlı olarak kalça kemik stokunda azalma (protrüzyo asetabuli) olabilir. Bu durumda çok ağrı olmasa bile hekim olası bir pelvis kırığına karşı önlem olarak kalça artroplastisini düşünebilir. Ancak bu çok nadir karşılaşılan bir tablodur.

Ameliyatın ne zaman olacağı tamamen hastaya bağlı bir konudur. Ameliyatın zamanlaması hasta tarafından yapılmalıdır. Bu kararın alınmasında tabiî ki en önemli katkı hekim tarafından sağlanmalıdır.

Kalça Artritinde Ameliyat Olmazsa Ne Olur?

Kalça artriti normalde ilerleyicidir ve zaman içerisinde şikâyetler artar. Bazı hastalarda ise şikâyetler gelip geçicidir. Bazen artar bazense hasta rahattır. Kendi haline bırakılınca kalça artritinin iyileşmesi beklenmez. Kalça hareketleri gittikçe kısıtlanır ve bu durum belde stres artışına sonuçta da bel ağrısına yol açar. Nadiren artrite bağlı olarak femur başı asetabulumu inceltir ve pelviste kemik kaybına yol açar.

Alternatif Cerrahi Yöntemler Nelerdir?

        Osteotomi: Cerrahi olarak kalça eklemini oluşturan asetabular kısım kesilerek yeniden pozisyon verilir. Özellikle artritin çok ilerlememiş olduğu genç hastalarda uygundur. Sıklıkla gelişimsel kalça displazisine bağlı olarak gelişen kalça artritlerinde tercih edilir.

        Füzyon: kalça artroplastisi bu kadar popüler olmadan önce çok sık yapılan bir ameliyattır. Femur başının pelvise sabitlenip her iki kemiğin birbirine kaynatılması esasına dayanır. Sonuçta kalça ekleminde hareket kaybolur. Kalça ağrısının giderilmesinde çok etkin bir yöntemdir ancak hareketleri sınırlaması önemli bir dezavantajdır. Günümüzde hastalar hareketli kalçayı tercih ettikleri için füzyon ameliyatları oldukça nadir yapılmaktadır. Ancak ağır iş yapan genç hastalarda ya da geçirilmiş kalça enfeksiyonu hikayesi olan hastalarda cerrahi alternatif olarak hastalara sunulmalıdır.

Kalça Artroplastisinde Alternatifler Nelerdir? 

Artroplasti geleneksel yöntemle ya da “minimal invazif” olarak yapılabilir. Geleneksel yöntemde yaklaşık olarak 15-20 cm.’lik kesi ile girilir. Cerrahi yöntem çeşitli farklar içermekle birlikte yüzlerce merkezde binlerce hastaya uygulanmıştır. On yıldan uzun takip sürelerinde %90’ın üzerinde başarı söz konusudur. Dolayısı ile başarılı ve hekimlerce iyi bilinen bir yöntemdir.

“Minimal invazif” kalça artroplastisi ise yeni bir cerrahi yöntemdir. Az sayıda cerrah tarafından uygulanmaktadır. Minimal invazif terimi hastalar için olduğu kadar cerrahlar içinde farklı anlamlar içermektedir. Geleneksek tekniğin daha kısa kesi ile yapılması, çok kısa ancak yardımcı aletler kullanılan yöntemler ya da floroskopinin kullanıldığı çift kısa kesi yapılan yöntemler vardır.

“Minimal invazif” yaklaşımı tercih eden cerrahlar bu yöntemle iyileşme süresinin daha kısa olduğunu, kan kaybının daha az olduğunu, ameliyat sonrası ağrının daha az olduğunu ve hastane kalış süresinin daha kısa olduğunu ifade etmektedirler. Ancak bunlar bilimsel olarak henüz ispat edilmemiş faydalardır. Bu yaklaşımdaki temel sorun cerrahın kalça eklemini tam olarak görmemesi ve daha dar bir alanda çalışmaya mecbur olmasıdır. Bunun sonucunda protezin kötü pozisyonda yerleştirilmesi söz konusudur. Protez pozisyonunun kötü olmasına bağlı olarak protez çevresi kırıklar, eklem çıkıkları, sinir yaralanmaları veya erken aşınma sorunları komplikasyon olarak karşımıza çıkar.

Hastalara her iki yöntem hakkında bilgi verilmeli, geleneksel yöntemin kozmetik olarak hoş olmamakla birlikte hekimin işini kolaylaştırıcı bir yöntem olduğu, minimal invazif yaklaşımın ise kozmetik avantajı dışındaki faydalarının bilimsel olarak ispatlanmamış olduğu anlatılmalıdır.

Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi karar hasta ve hekim tarafından ortak olarak alınmalıdır.

Yüzey Artroplastisi Nedir?

Femur başı avasküler nekrozunda kullanılabilecek bir artroplasti yöntemidir. Avasküler nekroza bağlı olarak eklemde ciddi dejeneratif değişiklikler ortaya çıkar ve femur başı yuvarlaklığını kaybederek ağrıya yol açar. Hasta erken dönemde yakalanırsa osteotomi, kor dekompresyon veya kemik greftleme gibi eklemi koruyucu bir ameliyat yapılabilir. Geç dönemde kalçada yaygın artrit bulguları olan hastalarda ise total kalça artroplastisi gerekir. Hastalığın ara döneminde eklemde sadece femur başı etkilenirken asetabular taraf sağlam olarak kalır. Bu dönemde yüzey artroplastisi uygulanarak sadece femur başına eklem yüzeyi yerine geçecek metalik implant konur, asetabular tarafa ise dokunulmaz.

Bu yöntemin en önemli avantajı çok az kemik çıkarılmasıdır. Ameliyat sonrası 10 yıllık takiplerde başarı oranı %60-70 civarındadır. Bu total kalça artroplastisindeki %90’lık rakamlardan kötü olmakla birlikte avasküler nekroz olan hastaların büyük kısmının 20-40’lı yaşlarda olduğu ve bu hastalarda yaşama boyunca en bir kez revizyon gerekebileceği unutulmamalıdır. Dolayısı ile ileride kemik stoku korunduğu için total kalça artroplastisine geçmek kolaydır.

Kalça Artroplastisinin Sonuçları Nasıldır?

On yıldan uzun süreli takiplerde kalça artroplastisinin başarı oranı %90’ın üzerindedir. Bu hastalarda ya hiç ağrı yoktur ya da olan ağrılar basit ilaçlarla giderilebilecek düzeydedir. Pek çoğu bağımsız olarak (koltuk değneksiz) uzun mesafe yürür, topallaması yoktur. Çeşitli sportif aktivitelere (koşu, bisiklet, golf, yüzme gibi kora kor mücadelenin olmadığı sporlar) katılırlar.

Günümüzde “minimal invazif” teknikle yapılan ameliyatların uzun dönem sonuçları ile ilgili yayınlanmış bilimsel çalışma yoktur ancak kısa dönem sonuçlar cesaret vericidir.

Tüm artroplastilerde zaman içerisinde revizyon gereksinimi söz konusudur. Ancak hiçbir revizyonda sonuç komplikasyonsuz bir ilk cerrahideki kadar iyi olmaz. Çünkü revizyonlarda yüksek enfeksiyon riski, kemik stok kaybı, kas ve diğer yumuşak dokularda hasar varlığı gibi cerrahın düzeltmesi mümkün olmayan bir alt yapı vardır. Ancak genel olarak revizyon ameliyatlarının sonuçları da oldukça başarılıdır.

Kalça artroplastileri de dâhil olmak üzere tüm artroplastilerde sonucu etkileyen en önemli faktörlerden birisi hekimin bu konudaki bilgi, beceri ve tecrübesidir. Hekimin sadece iyi bir ortopedist olması bu ameliyatlarda iyi sonuç almak için çoğunlukla yeterli değildir. Hekimin artroplasti konusunda özel eğitim almış olması gereklidir.

Ameliyat Ne Zaman Yapılmalıdır?

Kalça artroplasti ameliyatı elektif bir ameliyattır. Çok nadir durumlar dışında aciliyeti yoktur. Öncelikle hastanın ameliyata karar vermesi gerekmektedir.

Kalça Artroplastisinin Riskleri Nelerdir?

Tüm cerrahi müdahalelerde olduğu gibi kalça artroplastisinde de çeşitli riskler vardır. Enfeksiyon, emboli, kanama, kan transfüzyonu gereksinimi, anesteziye bağlı ya da ilaçlara bağlı komplikasyonlar başlıca risk faktörleridir. Kalçaya özel bazı risk faktörleri de vardır. Bunların başlıcaları cerrahi bölgede enfeksiyon (%1.5) ve çıkıktır (%1). Hastanın tıbbi durumuna bağlı olarak yaklaşık %5 civarında bir genel komplikasyon riski mevcuttur. Ancak major komplikasyon denen yaşamı tehdit eden riskler bundan çok daha azdır.

Geç dönemde karşılaşılabilecek komplikasyonlar protezin gevşemesi, geç dönem enfeksiyon, çıkık ve protez çevresi kırıklar olarak sayılabilir.

Kalça artroplastileri sonrası görülen komplikasyonların çoğu tedavi edilebilir. Ancak en iyi yol bu komplikasyonlardan korunmaktır. Ameliyat öncesi ve sonrasında antibiyotik kullanımı, kan sulandırıcı ilaç kullanımı, ameliyat öncesi dâhili problemlerin gözden geçirilip tedavi desteğinin sağlanması ve uygun anestezi tercihleri ile bu komplikasyonlar önemli ölçüde azaltılabilir. Ancak tüm bu şartların sağlanması durumunda bile komplikasyon riskinin olacağı akılda tutulmalıdır.

 

 www.artroplasti.us